GUÍA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS.
2013
ADA-IDF
Diabetes Mellitus
Grupo heterogéneo de patologías, de etiología
múltiple.
Elevación crónica de la glucosa en sangre
(hiperglucemia).
Causada por defecto en la Síntesis, la Secreción
y/o la Acción de la insulina, o una Combinación de
ambas.
Se acompaña de alteraciones del metabolismo de los Hidratos
de Carbono, los Lípidos y las Proteínas.
Desarrollo de daños orgánicos específicos a largo
plazo producidos por la enfermedad microvascular (Nefropatía, Retinopatía,
Neuropatía) y también presentan un alto riesgo de enfermedad Cardiovascular,
Cerebrovascular y Vascular Periférica.
Magnitud del problema
•
Problema
creciente de salud.
•
Proceso
Crónico y Potencialmente Incapacitante.
•
Genera discapacidad
y mortalidad.
•
Controlable
y Prevenible.
•
Elevado
Impacto Económico.
•
Ocupan
gran parte de los recursos sanitarios en todos los países.
•
En los
países en vías de desarrollo es la gente de edad media (entre los 35 y los
64 años de edad).
•
Cada
año 3.2 millones de muertes son atribuidas a la diabetes (Una de cada 20
muertes), 8700 muertes cada día, seis muertes cada minuto.
•
Disminuye
la Calidad de Vida.
•
Carácter
Silencioso + Dificultades en el Acceso a los sistemas de
atención = Diagnóstico tardío.
•
Responsable
de casi el 50% de las Amputaciones no Traumáticas de miembros
inferiores.
•
Importante
proporción de los Infartos del Miocardio, ECV e IRC en
tratamiento dialítico, constituyendo la primera causa de Ceguera no
Traumática en adultos.
•
Sólo el
50% de las personas con Diabetes son diagnosticadas y que de
ellas solo el 50% reciben cuidados
adecuados y de estas solo el 50% alcanzan las metas de tratamiento,
entonces apenas el 6% de las personas con Diabetes Mellitus tendrán una evolución
favorable.
•
Falta
de acuerdo en los objetivos terapéuticos a alcanzar.
Figura No. 1. Distribución mundial de la prevalencia de la Diabetes Mellitus y de los pacientes no diagnosticados.
IDF Diabetes Atlas 5th Edition 2012 Update.
Figura No. 1. Distribución mundial de la prevalencia de la Diabetes Mellitus y de los pacientes no diagnosticados.
IDF Diabetes Atlas 5th Edition 2012 Update.
Criterios
actuales para el diagnóstico de Diabetes:
Hb A1C ≥6.5%.
Hb A1C ≥6.5%.
- Glucemia en ayunas (GA) ≥126 mg/dl. El ayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos 8 horas.
- Glucemia 2 horas posprandial (GP) ≥200 mg/dl durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba debe ser realizada con una carga de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
- Glucemia al azar ≥200 mg/dL en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia.
En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser
confirmado por repetición de la prueba.
Clasificación de la Diabetes
DIABETES TIPO 1.
Resulta de la
destruccion de las celulas β llevando a un déficit absoluto de Insulina.
- Autoinmune
- No autoinmune (Idiopática)
DIABETES DE TIPO 2.
Causada por la disminución progresiva de la
secreción de insulina y una disminución de la sensibilidad a ésta sobre la base de una resistencia a la
insulina.
OTROS TIPOS DE DIABETES
- Defectos genéticos de la célula β.
- Defectos genéticos de la acción de la
insulina.
- Enfermedades del páncreas exocrino.
- Endocrinopatías.
- Inducida por tóxicos o agentes químicos.
- Infecciones
- Formas no comunes de diabetes
inmunomediada.
-Otros síndromes genéticos asociados
ocasionalmente con Diabetes Mellitus.
DIABETES GESTACIONAL.
Prediabetes
•
Estado que precede al diagnóstico de diabetes tipo 2.
•
Elevación en la concentración de glucosa en sangre más allá de los
niveles normales sin alcanzar los valores diagnósticos de diabetes.
•
Se puede identificar a través de una Prueba de Tolerancia a la Glucosa
Alterada (PTGA) o a través de la Glucosa Alterada de Ayuno (GAA).
La mayoría de las personas con cualquiera de
las dos condiciones desarrollará diabetes manifiesta dentro de un período de 10
años.
Criterios
diagnósticos de Prediabetes:
1.- Glucemia
en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa en ayunas.
(IGA) =
glucemia en ayunas entre 100 a 125.
2.-
Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la glucosa.
(IG)= glucemia 2 horas pos-carga de
glucosa (75g) de 140 a 199.
3.- HbA1C= 5,7
a 6,4%.
Recomendaciones:
Los
pacientes con Prediabetes deben ser remitidos a un programa de apoyo
permanente, con el objetivo de perder el 7% del peso corporal y aumentar la
actividad física (al menos 150 minuto/semana de actividad moderada).
El consejo y
educación continuada es importante para el éxito.
Para la
prevención de la diabetes tipo 2 en las personas con Prediabetes se puede
considerar el tratamiento con Metformina, especialmente para los que tienen
un IMC ≥35 kg/m2, menores de 60 años o, DMG previa.
En las
personas con prediabetes se sugiere hacer un seguimiento con glucosa en ayunas
por lo menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes.
Se sugiere
detección y tratamiento de los factores de riesgo modificables para
enfermedades cardiovasculares.
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
Se considera
DMG si excede los siguientes valores:
• Glucemia en ayunas >92 mg/dl.
• Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl.
• Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl.
En la Primera
Visita Prenatal de las embarazadas con factores de riesgo, utilizando los criterios
diagnósticos estándar.
En las semanas
24-28 de gestación, mediante una prueba de tolerancia oral con 75 g de glucosa,
midiendo glucemia 1 y 2 h después de la misma.
Hacer la
detección de la DMG persistente en las semanas 6-12 posparto mediante prueba de
tolerancia oral de glucosa usando puntos de corte estándar y no los de paciente
embarazada.
Las mujeres
con antecedentes de DMG deben ser controladas durante toda la vida para
detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años.
Las mujeres
con antecedentes de DMG en las que se encuentra prediabetes deben modificar su
estilo de vida o prevenir la diabetes con Metformina.
Tamizajes
en adultos asintomáticos
•
En todos los adultos con sobrepeso mayor a 25 kg/m2
de IMC y factores de riesgo adicionales.
•
Inactividad física.
•
Parientes en primer grado con diabetes.
•
Alto riesgo por raza (Afromericano, Latino, Indio
Americano, Asiático-Americano).
•
Mujeres con hijos con peso ≥ 9libras o con
diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional.
•
Hipertensión Arterial o en tratamiento para HTA.
•
Colesterol HDL bajo (<35 mg/dl) o Triglicéridos
>250 mg/dl.
•
Mujeres con síndrome de Ovario Poliquísitico.
•
HbA1C >5.7% o Intolerancia a la Glucosa en Ayunas
o Glucemia en Ayunas elevada en pruebas anteriores.
•
Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia
a la insulina (obesidad severa, Acantosis Nigricans).
•
Historia de enfermedad cardiovascular.
En las
personas sin estos factores de riesgo los análisis deben comenzar a hacerse a
partir de los 45 años. Si las pruebas son normales, la prueba se repite por lo menos cada
3 años.
Para detectar la diabetes
o prediabetes son adecuadas la HbA1C, la GA o la PTOG después de la carga de
75g de glucosa.
En las personas con
prediabetes se deben identificar y, en su caso tratar, otros factores de riesgo
de enfermedad cardiovascular (ECV).
Metas
glicémicas
•
HbA1C de 7%. HbA1C (como 6,5%) para pacientes
seleccionados (diabetes de corta duración, expectativa de vida larga,
enfermedades cardiovasculares no significativas), siempre que esto se logre sin
que presenten hipoglucemias significativas u otros efectos adversos del
tratamiento.
•
Menos estricto (8%): Para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, enfermedad
microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares, condiciones comórbidas
extensas y personas con diabetes de larga duración.
Recomendaciones
No Farmacológicas
•
Tratamiento Nutricional individualizado
preferentemente indicado por un Nutricionista.
•
A las personas con sobrepeso u obesas que tienen o
están en riesgo de diabetes se recomienda la pérdida de peso.
•
Dietas bajas en carbohidratos, bajas en grasas con
restricción de carbohidratos o Dieta Mediterránea pueden ser efectivas en corto
plazo (hasta 2 años).
•
La actividad física y la modificación de hábitos son
componentes importantes de los programas
para bajar de peso y son más útiles en el mantenimiento de la pérdida de peso.
•
A personas en riesgo de diabetes tipo 2 se les
aconseja seguir las recomendaciones del U.S. Department of Agriculture de consumir fibra en la dieta (14
g de fibra/1.000 kcal) y alimentos con granos integrales.
•
La proporción de carbohidratos, proteínas y grasas
debe ajustarse para cumplir con los objetivos metabólicos y las preferencias de
cada paciente.
•
La ingesta de grasas saturadas debe corresponder a
<7% del total de las calorías.
•
La reducción de la ingesta de grasas trans reduce el
colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL , por lo tanto se debe minimizar la
ingesta de grasas trans.
•
Limitar el consumo de alcohol a 1 bebida al día o
menos para las mujeres y 2 bebidas al día o menos para los hombres y tomar
precauciones para prevenir la hipoglucemia.
•
No se recomienda el suplemento sistemático de
antioxidantes (vitaminas E, C y caroteno) debido a la falta de pruebas de su
eficacia y la preocupación de su seguridad a largo plazo.
•
Los diabéticos deben recibir Educación y Apoyo en el
Autocontrol de la Diabetes.
• Los diabéticos deben realizar al menos 150 min/semana de actividad física
aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima),
repartidas en al menos 3 días de la semana con no más de 2 días consecutivos
sin ejercicio.
•
Incluir la evaluación psicológica y de la situación
social del paciente como una parte continua del tratamiento.
•
La detección y seguimiento de los problemas
psicosociales pueden incluir (pero sin limitarse a esto) las actitudes acerca
de la enfermedad, las expectativas acerca del tratamiento médico, el afecto y
el humor, la calidad de vida en general y la relacionada con la diabetes, los
recursos (financieros, sociales y emocionales) y, los antecedentes
psiquiátricos.
•
Cuando el autocontrol es malo o pobre, considerar la
detección de los problemas psicosociales como la depresión y la angustia
relacionada con la diabetes, la ansiedad, los trastornos de la alimentación y
el deterioro cognitivo.
•
Aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar o
usar productor derivados del tabaco.
•
Incluir el apoyo para dejar de fumar y otras formas
de tratamiento como componente rutinario dentro del cuidado del paciente
diabético.
Tratamiento
de la Diabetes Tipo 1
•
Múltiples inyecciones de insulina (3 a 4 inyecciones
diarias) o infusión subcutánea continua de insulina.
•
Educados en cómo hacer ajustes a la dosis de
insulina posprandial de acuerdo a la ingesta de carbohidratos, la glucemia
preprandial y la actividad física prevista.
•
Deben utilizar análogos de insulina para reducir el
riesgo de hipoglucemia.
•
Debe considerarse la detección de otras enfermedades
autoinmunes (tiroides, deficiencia de vitamina B12, celíacos), según
corresponda.
Tratamiento
de la Diabetes Tipo 2
•
Metformina, es el tratamiento de elección inicial
para el tratamiento de la diabetes tipo 2. (Si no existe contraindicación y es
tolerada).
•
Pacientes con síntomas marcados y/o glucemias o
HbA1C elevadas, considerar hacer tratamiento con Insulina desde el principio,
con o sin agentes adicionales.
•
Si la Monoterapia con un agente no insulínico a las
dosis máximas toleradas no alcanza o no mantiene la meta de HbA1C en un tiempo
de 3 a 6 meses, añada un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 ó
insulina.
•
Considerar la eficacia, el costo, los efectos
adversos, efectos sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia
y las preferencias del paciente.
Debido a la
naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la terapia con Insulina es la
terapia final para muchos pacientes.
Cirugía
Bariátrica
•
Indicada en adultos con IMC ≥35 kg/m2 y diabetes
tipo 2, especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son de
difícil control con el estilo de vida y el tratamiento farmacológico.
•
Los pacientes sometidos a la cirugía bariátrica
necesitan recibir apoyo y seguimiento médico durante toda la vida.
•
No hay suficiente evidencia para recomendar esta
cirugía en los pacientes con IMC ≤ 35 kg/m2 fuera de un protocolo de
investigación.
•
Los beneficios a largo plazo, la relación costo
eficacia y los riesgos de la cirugía bariátrica en los individuos con diabetes
tipo 2 deben ser estudiados en ensayos mejor diseñados y controlados, con
tratamiento médico y estilo de vida óptimos como comparadores.
Antiagregantes
Plaquetarios
•
En los diabéticos con riesgo cardiovascular (riesgo
a los 10 años >10%), considerar tratamiento con Aspirina (75-162 mg/día)
como estrategia de prevención primaria.
•
Esto incluye a los hombres >50 años o las mujeres
>60 años que tienen al menos 1 factor de riesgo mayor (historia familiar de
ECV, Hipertensión, Tabaquismo, Dislipidemia o Albuminuria).
•
No se debe recomendar aspirina para la prevención de
las ECV en los adultos con diabetes con riesgo bajo (riesgo a los 10 años
<5%) como los hombres <50 años y las mujeres <60 años sin otros
factores de riesgo ya que los efectos adversos potenciales de sangrado
probablemente contrarresten el beneficio potencial.
•
En los pacientes de estos grupos de edad (punto
anterior) que tienen varios factores de riesgo es necesario el criterio
clínico.
•
En los diabéticos con antecedente de ECV se debe
indicar aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria.
•
Para los pacientes con ECV y alergia documentada a
la aspirina, se debe utilizar el Clopidogrel (75 mg/día).
•
Hasta 1 año después de un síndrome coronario agudo
es razonable el tratamiento combinado de aspirina (75-162 mg/día) y Clopidogrel
(75 mg/día).
Hipertensión
y Diabetes
•
Medir la presión arterial en cada visita.
•
Si hay cifras elevadas en 2 visitas se confirma el
diagnóstico de hipertensión arterial.
•
Debe lograrse una Presión Arterial ≤140/80 mm Hg.
•
Metas más bajas como PAS <130 mmHg, son
apropiadas para ciertos individuos, como los pacientes más jóvenes.
•
Deben hacer modificación del estilo de vida para
lograr reducir la presión arterial.
•
Los pacientes con presión arterial confirmada ≥
140/80 mmHg, deben iniciar un rápido y oportuno tratamiento farmacológico con
IECA o ARA II.
•
Generalmente se requiere el tratamiento con varios
medicamentos (2 o más agentes en su dosis máxima).
•
Administrar uno o más antihipertensivos antes de
acostarse.
•
Si se utilizan I-ECA, ARA II o diuréticos, se debe
monitorear la función renal y el nivel de potasio sérico.
•
En las embarazadas con diabetes e hipertensión
crónica, se sugiere un objetivo de presión arterial de 110-129/65-79.
•
Los I-ECA y los ARA II están contraindicados durante
el embarazo.
Dislipidemia
y Diabetes
•
Medir el perfil lipídico en ayunas anualmente o cada
2 años si los valores de lípidos son de bajo riesgo (colesterol
LDL<100mg/dL, colesterol HDL >50 mg/dl y triglicéridos <150 mg/dL).
•
Se recomienda reducir el consumo de grasas
saturadas, grasas trans y colesterol; aumentar el consumo de ácidos grasos n-3,
fibra viscosa y vegetales; pérdida de peso (si procede) y aumentar la actividad
física.
•
Independientemente de los niveles basales de lípidos
y de la modificación del estilo de vida, deben recibir tratamiento con
estatinas todos los diabéticos con:
–
Enfermedad cardiovascular (ECV=Enfermedad coronaria
o Enfermedad arterial oclusiva periférica o Stroke) manifiesta.
–
Sin ECV, >40 años con 1 o más factores de riesgo
cardiovascular (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular,
hipertensión, tabaquismo, dislipemia o
albuminuria).
–
Para los pacientes con menor riesgo que los
anteriores (por ej., sin ECV manifiesta y <40 años) pero cuyo colesterol LDL
es >100 mg/dl o tienen múltiples factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular, se debe considerar el tratamiento con estatinas, además del
cambio de su estilo de vida.
–
En las personas sin ECV manifiesta, el objetivo
principal es un colesterol LDL es <100 mg/dl.
–
En los individuos con ECV manifiesta, una opción es
un objetivo de colesterol LDL más bajo <70 mg/dl con la indicación de una
dosis elevada de una estatina.
•
Se aconseja mantener un nivel de triglicéridos
<150 mg/dL y de colesterol HDL >40 mg/dL en los varones y en las mujeres
>50mg/dL.
•
La terapia con estatinas está contraindicada en el
embarazo.
Enfermedad
Coronaria y Diabetes
•
En pacientes asintomáticos, no se recomienda hacer
exámenes de rutina.
•
En los pacientes con enfermedad arterial coronaria
conocida hay que tener en cuenta el tratamiento con I-ECA , Aspirina y
Estatinas (si no están contraindicados) para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares.
•
En los pacientes con un infarto de miocardio previo,
los ß-bloqueantes deben continuar por lo menos 2 años después del evento.
•
Evitar el tratamiento con Tiazolidinedionas
(Rosiglitazona, Pioglitazona, Troglitazona) en los pacientes con insuficiencia
cardíaca sintomática.
•
La Metformina puede usarse en pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva estable siempre que la función renal sea
normal, evitar en pacientes con ICC inestable u hospitalizados.
Nefropatía
y Diabetes
•
Optimizar el control glucémico y de la presión
arterial.
•
Determinar la albuminuria una vez por año en los
diabéticos tipo 1 con una duración de la diabetes ≥5 años y en todos los
diabéticos tipo 2 en el momento del diagnóstico.
•
Determinar la Creatinina sérica por lo menos una vez
al año en todos los adultos con diabetes, sin importar el grado de albuminuria.
Esta determinación debe ser utilizada para estimar la tasa de filtración
glomerular (TFG) y la etapa en la que se halla la enfermedad renal crónica
(ERC), si está presente.
•
En los pacientes con microalbuminuria (30-299
mg/día) o macroalbuminuria (superior 300 mg / día) , excepto las embarazadas,
se debe indicar tratamiento con IECA o ARA II.
•
Reducir la ingesta de proteínas a 0,8-1,0 g/kg de
peso corporal/día en los individuos que se hallan en las primeras etapas de la
ERC y a 0,8 g/kg de peso corporal/día en las últimas etapas de la ERC.
•
Si se utilizan I-ECA, ARA II o diuréticos controlar
la Creatinina y los niveles de K.
•
Para evaluar la progresión de la enfermedad se
aconseja controlar la albuminuria.
•
Considerar la derivación a un nefrólogo cuando la
TFG estimada es <60 ml/min/1.73 m2.
Neuropatía
Diabética
•
Todos los pacientes deben examinarse para detectar
la polineuropatía simétrica distal (PSD)
–
En el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2.
–
5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo
1.
–
Por lo menos una vez al año a partir de entonces,
con pruebas clínicas simples.
•
Pruebas que confieren alta sensibilidad para el
diagnóstico de polineuropatía sensitivo-motora son:
•
Percepción Vibratoria (usando un diapasón de 128
Hz).
•
Prueba de monofilamento.
•
Evaluación del reflejo aquiliano.
•
Considerar otras causas de neuropatía como las
medicaciones neurotóxicas, la intoxicación por metales pesados, el abuso de
alcohol, la deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que consumen
Metformina por largos períodos), enfermedad renal, neuropatía crónica
desmielinizante inflamatoria, neuropatía hereditarias y vasculitis.
•
Neuropatía autonómica diabética:
–
Taquicardia en reposo, Intolerancia al ejercicio,
Hipotensión ortostática.
–
Constipación, gastroparesia, diarrea e incontinencia
fecal.
–
Disfunción eréctil, disfunción sudo-motora.
–
Falla en la respuesta autonómica a la hipoglucemia.
•
Neuropatía autonómica del tracto
genito-urinario(Infecciones urinarias a repetición, incontinencia ó vejiga palpable)
Se
recomiendan aliviar de los síntomas específicos relacionados con la PSD
dolorosa y la neuropatía autonómica, ya que mejora la calidad de vida del
paciente.
Cuidado
de los pies
•
Examen exhaustivo anual del pie que incluye:
•
Inspección, evaluación de los pulsos y prueba para
la pérdida de sensación protectora.
•
Educar a todos los pacientes con diabetes para el
autocuidado de los pies.
•
Se recomienda el enfoque multidisciplinario para las
personas con úlceras de los pies y pies de alto riesgo, especialmente aquellos
con historia de úlcera previa o amputación.
•
Derivar a los especialistas en el cuidado de los
pies a los pacientes con pérdida de la sensibilidad de protección y
anormalidades estructurales, o que tienen antecedentes de complicaciones en las
extremidades inferiores, para la prevención y vigilancia durante toda la vida.
•
La detección de la enfermedad arterial oclusiva
periférica crónica incluye historia de claudicación intermitente y evaluación
de los pulsos pedios.
•
Considerar la obtención del índice tobillo-brazo
(ITB) ya que muchos pacientes con arteriopatía periférica son asintomáticos.
•
Derivar al paciente con claudicación significativa o
un ITB positivo para una más amplia evaluación.
Cuidado
Pre-concepcional
•
Antes de intentar la concepción, los niveles de
HbA1C deben estar lo más cercanos posible a lo normal (<7%).
•
Todas las mujeres diabéticas en edad fértil deben
recibir asesoramiento preconcepcional en las visitas para el control de la
diabetes.
•
Los medicamentos para cada mujer deben ser evaluados
antes de la concepción, ya que los
fármacos comúnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones
pueden estar contraindicados o no se recomiendan durante el embarazo,
incluyendo las estatinas, los I-ECA, los ARA II y la mayoría de los
tratamientos no insulínico.
Como muchos
embarazos no son planificados, en todas las mujeres en edad fértil considerar
los riesgos y beneficios de los medicamentos que están contraindicados en un
embarazo potencial e impartir los consejos correspondientes.
Adultos
Mayores
•
Los adultos mayores que son funcionales,
cognitivamente intactos, y tienen una esperanza de vida significativa deben
recibir cuidado de la diabetes con objetivos similares a los desarrollados para
los adultos más jóvenes.
•
Los objetivos glucémicos en los adultos mayores que
no cumplen con los criterios anteriores pueden ser más laxos, utilizando
criterios individuales, evitando el riesgo de complicaciones hiperglicémicas
agudas.
•
Se deben tratar otros factores de riesgo
cardiovascular considerando los beneficios y las características de cada
paciente.
•
La detección de las complicaciones de la diabetes
debe ser individualizada en los adultos mayores, pero se debe prestar especial
atención a las complicaciones que conducen al deterioro funcional.
Atención
en el Hospital
Pacientes
críticamente enfermos:
•
Iniciar tratamiento con Insulina Intravenosa, se
recomiendan límites de glucemia entre 140 y 180 mg/dL.
•
Metas más estrictas (110-140 mg/dL) son para
pacientes seleccionados (pacientes quirúrgicos, con síndrome coronario agudo y
pacientes con nutrición parenteral), siempre que se pueda lograr sin
hipoglucemias graves.
Pacientes
no críticamente enfermos:
•
No hay pruebas claras para establecer objetivos
glucémicos específicos.
•
Puede tomarse como indicador una glucemia de 140-180
mg/dl.
•
Para los pacientes con comorbilidades graves, los
objetivos pueden ser menos rigurosos.
•
El método preferido es la insulina subcutánea
programada con componentes basal, nutricional y corrector.
•
El monitoreo de la glucosa se inicia en cualquier
paciente que no se sabe diabético y que recibe tratamiento asociado con alto
riesgo de hiperglucemia, como el tratamiento con dosis elevadas de
glucocorticoides.
•
Si la hiperglucemia es documentada y persistente, considerar
el tratamiento de estos pacientes con los mismos objetivos glucémicos que
los pacientes con diabetes conocida.
•
Cada hospital debe adoptar y aplicar un protocolo
para el manejo de la hipoglucemia.
•
Determinar HbA1C en los diabéticos que no dispongan
de resultados de los últimos 2-3 meses y en pacientes con factores de riesgo
para diabetes no diagnosticados que presentan hiperglucemia en el hospital, con
el seguimiento y la atención apropiada al alta hospitalaria.
Inmunizaciones
•
Se debe vacunar anualmente contra la influenza a
todos los diabéticos ≥6 meses de edad.
•
Se debe administrar la vacuna antineumocócica
polisacárida a todos los pacientes diabéticos ≥2 años. Se recomienda revacunar
una sola vez a los mayores de 64 años si fueron vacunados antes de los 65 años
y ya pasaron más de 5 años.
•
Otras indicaciones para la revacunación son el
síndrome nefrótico, la enfermedad renal crónica y otros estados de
inmunosupresión, como el postrasplante.
•
Administrar vacunación contra la hepatitis B para
adultos no vacunados con diabetes que tienen edades comprendidas entre 19 a 59
años.
•
Considerar la administración de la vacuna contra la
hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que edad ≥ 60 años.